Kliniğimizde İzlenen Toplum Kökenli Pnömonili Olguların Retrospektif Değerlendirilmesi
A.Esra Kunt Uzaslan, Bekir Akar, Fatih Turan, Nihat Özyardımcı, Eser Gürdal Yüksel, Mehmet Karadağ, R.Oktay Gözü, Ercüment Ege
ÖZET
Pnömoniler, yeni bulunan antibiyotiklere, aşılara ve uygulanan geliştirilmiş destek tedavilere rağmen hala morbiditesi yüksek ve fatal olan infeksiyon hastalıklarındandır. Hastanın yaşı ve eşlik eden diğer hastalıkları pnömoniye neden olan mikroorganizmaları belirleyen faktörlerdir. Hastalığın ve klinik bulguların ağırlığını belirleyen etkenler konağın savunma mekinazmaları ve infeksiyöz patojenin virulansıdır. Pnömoninin mortalite ve morbiditesi etkili antimikrobiyal tedavinin hemen uygulanmaya başlanması ile azaltılabilir. Bu çalışmada 1997-1998 yılları arasında kliniğimizde yatırılarak tedavi ettiğimiz 68 pnömonili olgunun klinik bulgularını ve bu olgularda uygulanan tedaviy ideğerlendirmeyi amaçladık. Olguların 26’sını kadınlar (% 38), 42’sini erkekler (% 62) oluşturmaktaydı. Olguların % 54’ünün eşlik eden diğer bir hastalığı mevcuttu. Lober pnömoni olguların akciğer grafilerinde en sık görülen radyolojik bulguydu. Balgam kültürlerinden en sıklıkla izole edilen etken mikroorganizma S.pneumoniae’di. Beta-laktam antibiyotikler pnömoni nedeni ile klinikte yatırılarak izlediğimiz olgularda öncelikle uygulanan antibiyotikler iken, beta-laktamlar içinde imipenam/silastatin yoğun bakım ünitesinde izlediğimiz pnömünili olgularda en sıklıkla uygulanan antibiyotikti. Olgularımızın hastanede kalma süreleri ortalama olarak 14.9±8.3 gün, ortalama antibiyotik kullanım süreleri 12.0±5.4 gün ve mortalite oranı % 5.8 olarak saptandı.
Anahtar Kelimeler: Pnömoni, Hastanede Tedavi
SUMMARY
Retrospective Evaluation of the Community Acquired Pneumonia Cases Followed in Our Clinic
Despite the introduction of newer antibiotics, vaccinations, and better supportive care, community acquired pneumonia remains a common, frequently fatal disease. Age and coexisting illness influence which infectious agents are most likely to cause infection. Severity of illness and clinical features are influenced by various host factors and by the virulence of the infectious agent. Mortality and morbidity are reduced by the rapid institution of appropriate antimicrobial therapy. In this study we evaluated 68 cases of pneumoniae, who had been hospitalized in our clinic between 1997 and 1998, with their clinical findings and therapeutic modalities. 26 of the cases were female (% 38) and 42 of them were male (% 62). % 54 of the cases had an underlying disorder. Lober pneumoniae was the most common pattern on the chest radiographs. The main causal microorganism isolated from sputum cullture was S. Pneumoniae. Beta-lactam antibiotics were the most frequently prescribed drugs for patients admitted to clinic ward, whilst imipenam-silastatin was the most grequently given antibiotic to patients treated in intensive care unit. The mean hospitalisation period of our cases was 14±8.3 days, the mean period of the antibiotic treatment was 12.0±5.4 days, and mortality rate of the patients was 5.8%.
Key Words: Pneumoniae, Hospital Admitted, Treatment
--------------------------------------------------------------------------------
GİRİŞ
Toplum kökenli pnömoniler (TKP) yeni bulunan antibiyotiklere ve koruyucu önlemlere rağmen hala oldukça sık rastlanılan ciddi hastalıklar arasında yer almaktadırlar. Ayaktan tedavi edilen olgularda mortalite oldukça düşüktür (% 1-5) ancak hastaneye yatırılan ve yoğun bakım ünitesine sevk edilen oglularda bu oran % 25’e kadar yükselebilir. Klinik ve radyolojik bulguların oldukça nonspesifik olması, tanı amacıyla kullanılan testlerin etyolojik patojeni saptamadaki sınırlılığı, başlangıç tedavisinin ampirik olmasına yol açmaktadır. Tedavide en iyi yöntem etyolojik ajanı bir an önce tanımak ve buna uygun antibiyotiği kullanmak olmakla birlikte, olguların % 50’sinde etken patojen saptanamamaktadır. Günümüzde halen bütün potansiyel patojenlerin tanınmasında kullanılabilecek tek bir yöntem henüz geliştirilememiştir (1-4).
Hastaneye yatırılarak tedavi edilen TKP olgularının % 20-50’sinde etken patojen mikroorganizma Streptococcus pneumoniae’dir (1,3). Prospektif yapılan çalışmalarda pnömokoksik pnömoni insidansı % 30-40 oranında bildirilmiştir (1). Son yıllarda Fransa, İspanya ve Macaristan’da yapılan çalışmalarda pnömokokların penisiline direnç geliştirme oranının arttığı saptanmıştır (5-7). Hastaneye yatırılarak tedavisi gereken olguların % 10-20’sinde pnömoni epizodunun nedeni Haemophilus influenzae ve Mycoplasma pneumoniae’dir (8,9). Hastaneye yatırılarak tedavisi gereken TKP olgularının yaklaşık % 2’si yoğun bakım ünitesinde izlenmesi gerekmektedir (1). Toplum kökenli pnömoni geçiren bir olgunun hastanede yatırılarak tedavisinin izlenmesini gerektiren faktörlerin başında yaşı ve önceden varolan hastalıkları (KOAH, Konjestif Kalp Yetmezliği, Diabetes Mellitus), aspirasyon şüphesi (alkolizm, i.v. ilaç kullanımı, bilinç bulanıklığı, nörolojik problemler), immunosupressif durumda oluşu (steroid tedavi, diğer immunosupressif ajanlarla tedavi) ve son 1 yıl içinde hastanede pnömoni nedeniyle tedavi olmuş olması gelmektedir. Hastaneye başvuru sırasında olgunun bazı klinik, radyolojik, laboratuvar bulguları prognozu ve yoğun bakımda tedavi gerekliliğinin tahminine yardımcı olmaktır (10). Fizik muayene, laboratuvar, radyolojik bulguların varlığına ve klinik tabloya göre olgunun gğeçirmekte olduğu pnömoninin şiddeti ve ağırlığına karar verilerek, antibiyotik tedavisi düzenlenmektedir. Çalışmamızda pnömoni tanısı ile kliniğimizde yatırılarak izlediğimiz olguları ve bu olguların prognozunu etkileyen, tedavisini yönlendiren faktörleri irdelemeyi amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEMİ
Çalışmaya 1997 Ocak –1998 Mayıs ayları arasında U.Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz ABD’da toplum kökenli pnömoni tanısı ile yatırılarak tedavi edilen 68 olgu alındı. Olgulardan ayrıntılı klinik anamnez alınarak fizik muayeneleri yapıldı. Başvuru esnasındaki rutin laboratuvar tetkiklerine ek olarak kültür için balgam örnekleri ve ateşlerinin yüksek olduğu dönemde kan kültürleri alındıktan sonra antibiyotik tedavileri başlandı. Balgam örneklerinin kültürüne ek olarak Gram boyama incelemesinin yapılması sağlandı. PA akciğer grafi, yan grafi gibi radyolojik değerlendirmenin yanı sıra komplikasyon düşünülen olgularda toraks ultrason ve toraks bilgisayarlı tomografisi çektirildi. Tedavinin 72 saatinde klinik tabloda düzelme olmayan ve ağırlaşan olgularda laboratuvar ve radyolojik tetkiklere ek olarak bütün olgularda balgam örneklerinin incelenmesi ve hamogramları tekrarlandı. Olguların özellikle ve uygulanan antibiyotik tedaviye verdikleri klinik radyolojik, laboratuvar yanıt, oluşan yan etkiler ve komplikasyonlar değerlendirildi.
BULGULAR
1997 Ocak – 1998 Mayıs ayları arasında U.Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz ABD kliniğinde pnömoni tanısı ile yatırılarak izlenen 26 kad ın, 42 erkek, 68 olgunun % 42.7’sini 60 yaşın üzerindekiler oluşturmaktaydı (Tablo I). Olguların % 47’si (n=32) sigara içmekteydi.
Olguların başvuru esnasında değerlendirdiğimiz, tedavi ve prognozu etkileyebileceğini düşündüğümüz vücut yapıları ve kitle indekslerine göre 28 hastanın vücut kitle indeksi normalin üstündeydi (Tablo II).
Olguların % 54’ünde (n=37) klinik tabloya eşlik eden başka bir hastalık vardı. % 35.3 olguda KOAH, % 6 olguda konjestif kalp yetmezliği, % 4 olguda diabetes mellitus, % 4 olguda akciğer malignitesi, % 3 olguda bronşektazi, % 3 olguda kronik renal yetmezlik ve değişen oranlarda diğer hastalıklar mevcuttu.
Olgularımızın ilk değerlendirilmelerinde % 5.9’unu hipotansif (Tablo III) ve % 44’ünü taşikardik (Tablo IV) durumda olduğunu saptadık.
Hastalarımızın ilk klinik ve radyolojik değerlendirilmelerine göre olguların % 79’unu lober pnömonili olgular oluşturmaktaydı (Tablo V) ve bütün olgular gözönüne alındığında hastaların % 65’inde akciğerin tek lobunun hastalığa katıldığını düşündüren radyolojik imaj mevcut iken, % 17.6’sında yaygın hastalıkla uyumlu görünüm izlenmekteydi (Tablo VI).
Olgularda ilk yapılan değerlendirmeye göre % 73.6’sında (n=50) hafif ve orta şiddette, % 26.4’ünde (n=18) ağır infeksiyon tablosu olduğuna karar verilerek tedavileri yönlendirildi. Olguların öncelikle yakındıkları semptomların başında öksürük, balgam, ateş ve nefes darlığı gelmekteydil. Şifa ve tedavi olan olgularda bu semptomların ortadan kalktığı gözlemlendi (Tablo VII).
İnfeksiyon etkeni patojeni saptamak için alınan balgam ör neğinde olguların ancak % 32.4’ünde ilk bakıda bakteriyel üreme sağlandı (Tablo VIII). Olguların balgamlarının tedavi sonunda II. Bakılarında bakteriyel üreme saptanmadı.
Olguların % 3’ünde tedavi öncesi lökosit sayısı milimetreküpte 4000’in altında iken hiçbir olguda 30000’in üzerinde değildi (Tablo IX).
Hastaların klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguları, balgam direkt preparatta Gram boyama sonuçları değerlendirilerek ampirik antibiyotik tedavisine başlandı. Tedavi, balgam kültürü sonuçlarına ve ampirik tedaviye verilen yanıta göre tekrar değerlendtirilerek, bazı olgularda tedavi değişiklik yapıldı (Tablo X – XI).
Hastaların balgam bakılarında üreyen bakteri ve klinik durumları değerlendirilerek düzenlenen tedavi süresince, olguların % 10.3’ünde (n=7) uygulanan ilaçlara bağlı yan etkiler gelişti. Yine olguların % 1.5’inde (n=1) yeni bir alt solunum yolu infeksiyonu tablosuna eklendi.
Olguların 14’ü (% 20) klinik tablosunun ağırlığı nedeni imle yoğun bakımda izlenmekle birlikte 4’ü (% 5.8) gelişen komplikasyonlar nedeni ile kaydedildi. Ancak % 73.5’i şifa ile taburcu edildi (Tablo XII).
Otuzüç olguda tedavi sürecinde veya tedavinin bitiminde tekrarlanan balgamın bakteriyolojik değerlendirilmesi sonucunda, 26 (% 78) olguda etken patojenin eradike edildiği saptandı (Tablo XIII).
Olguların hastanede ortalama kalış süreleri 14.9±8.3 gün, ortalama antibiyoti kkullanım süresi 12.0±5.4 gün olarak saptandı.
TARTIŞMA
Çalışmamızda toplum kökenli pnömoni (TKP) tanısı ile kliniğimize yatırılarak izlenen olgularda prognozu etkileyen risk faktörlerini ve tedaviye yanıtı analiz etmeyi amaçladık. Son yıllarda hastaneye yatırılarak izlenmesi gereken TKP’li olguların özellikleri yayınlanan ulusal ve uluslararası uzlaşı raporlarında oldukça iyi tanımlanmıştır (10,11). Buna rağmen hangi olgunun hastanede yatırılarak izlenmesi gerektiğine karar vermek tedavinin başlangıcında hekimin verdiği en güç kararlardan biridir. Hastalığın ağırlığı, eşlik eden diğer hastalıkların varlığı, sosyal faktörler bu kararda etkili olabilir. Yaş önemli risk faktörlerinden biridir. TKP’ler 60 yaşın üstündeki olgularda normal populasyondan 2-4 kez fazla görülmektedir (12) ve ileri yaş pnömoni için başlı başına bir risk faktörüdür (13,14). Bizim olgu serimizde de 60 yaşın üzerindeki olgular (% 42.7) çoğunluğu oluşturmaktaydı. Olgularımızın bir diğer özelliği de vücut kitle indeksine göre çoğunluğun hafif obes ve obes grupta olması idi. Obesite ile infeksiyonlara eğilimin artması konusunda çalışmalar olmakla birlikte pnömoni gelişimine etkisini tanımlayan bir çalışmaya rastlayamadık. Olguların başlangıçtaki klinik bulguları ilerleyen dönemde prognozun tahmini ve tedavinin düzenlenmesinde temel bilgileri sağlayabilir. Örneğin sistolik ve diastolik hipotansiyon, taşikardi önemli prognostik faktörlerdir (10). Bizim olgu serimizde hipotansif olguların (% 5.9) oranı düşük olmakla birlikte başlangıçta olguların % 44.1’inde taşikardi gözlemlendi. PA akciğer grafigsinde birçok lobun tutulduğu yaygın hastalık kötü prognostatik faktörlerden biridir (10). Olgularımız arasında lober pnömoni daha sıklıkla görülmekle birlikte % 17.6’lık bir grupta yaygın hastalık izlendi ve % 26.4’ü ağır infeksiyon tablosu ile tedavi edildi. Pnömonili olgularda lökopeni ve aşırı lökositoz önemli bir risk faktörü olmakla birlikte (10), ilk başvuru sırasında olgularımızın hiçbirinde 30.000 / mm3 aşan lökosit sayısı saptanmazken, % 10.3’lük bir grupta lökosit sayısı 4000/mm3’ün altında bulundu.
Balgamın ve alt solunum yolundan alınan sekresyon örneklerinin gram boyaması yapılarak hastalığa neden olan etken patojen araştırılabilir. Ancak alınan balgam örneğinin kaliteli olma şansı, yani ağız florası ile bulaşmama oranı ancak % 25’dir (11). Ayrıca dehidratasyonu ya da atopik pnömonisi olan olgularda hasta hiç balgam çıkarmayabilir. Balgam ile alt solunum yolundan alınan sekresyonların gerek gram boyama, gerekse kültür sonuçları arasındaki uyumu gösteren geniş serili çalışmalar yoktur. Ancak Gram boyaması kaliteli bir balgam örneğinde pnömokoksik pnömoni tanısı destekleyebilmektedir (11). TKP’li olgularda balgam ve alt solunum yolu sekresyonlarında etken patojeni saptanma olasılığı % 50 civarındadır. Son yıllarda Kuzey Amerika’da ve Avrupa’da yayınlanan uzlaşı raporları sonuçlarına göre TKP’den en sık rastlanılan etyolojik ajan S. Pneumoniae’dir. Ancak hastaneye yatırılarak izlenmesi gereken olgularda S. Pneumoniae’den sonra ikinci sıklıkta izole edilen bakteriler H. İnfluenzae ve M.pneumonia’dır (1). Ülkemizde yapılan çalışmalarda da balgam Gram boyamasında en sık görülen bakteri gram (+) diplokoklar ve balgam kültüründe en sıklıkla üreyen mikroorganizma S. Pneumoniae’dir (15-17). Bizim olgu serimizde balgam örneklerinde patojen bakteri izole edilebilen 22 olgunun yarısında S. Pnömoniae saptandı, gram (-) bakteriler ikinci sıklıkta izole edildi.
Pnömonili olgularda alınan balgam, alt solunum yolu sekresyon ve kan kültürlerinde izole edilen bakterinin duyarlı olduğu antibiyotiklerle tedavinin düzenlenmesi amaçlanmakla birlikte, olguların yaklaşık yarısında etken patojen saptanamadığı için ampirik tedavi gerekmektedir. Ampirik tedaviye TKP nedeniyle hastanede yatırılarak izlenen olgulardan =II. Veya III. Kuşak nonpsödomonal sefalosporin veya beta-laktam / beta-laktamoz inhibitörleri ve/veya ek olarak makrolidler, yoğun bakım tedavisi gerektiren olgularda ise makrolid ve/veya rifampisin tedavisine ek olarak III-IV kuşak antipsödomonal sefalosporinler veya siprofloksasin veya imipenem / silastatin veya meropenam önerilmektedir (11). Olgularımızda ampirik tedavi başlamak gerektiğinde bu kılavuz bilgilerinden yararlanmakla birlikte her olgu klinik tablosu, altta yatan diğer hastalıkları ve infeksiyon seyri açısından farklı birer antite kabul edilerek, tedavisi düzenlindi. Ancak olguların % 8.9’unda tedaviye yanıt alınamayıp komplikasyonlar nedeniyle (ampiyem, abse, vs.) diğer tedavi formları ruygulanırken, yoğun bakımda izlenen 4 olgu (% 5.8) kaybedildi. Bu oran ülkemizde yapılan bir diğer çalışmada, Kurt ve arkadaşlarının TKP’li olgularında saptadıkları % 3’lük mortalite oranından yüksek olmakla birlikte (18), toplum kökenli pnömoni nedeni ile yatırılarak tedavi gereken olgularda beklenebilecek bir mortalite oranını yansıtmaktadır (1).
Retrospektif olarak yapılan bu çalışmamızda bir yıl içinde kliniğimizde yatırarak izlediğimiz olguların klinik özelliklerini, tedavi modalitelerini ve iyileşme durumlarını değerlendirdik. Pnömoni morbiditesini etkileyen risk faktörlerinin ve eşlik eden hastalıkların olgularımızın çoğunluğunda bulunduğunu saptadık. Olgularımızda tanı ve tedavi yöntemlerini uygularken ulusal ve uluslararası uzlaşı raporlarının önerilerini de gözönüne almakla birlikte, her olgunun bireysel özelliklerine göre risk faktörlerini tanımlayarak tedavilerini düzenledik. Bir yıl içinde hastanede yatırılarak tedavi edilen bütün göğüs hastalıkları hastalarının yaklaşık olarak onda birini pnömonili olguların oluşturduğunu gözlemledik. Bu nedenle en sık rastlanılan, yüksek mortalite ve morbiditeye sahip olan infeksiyon hastalıklarından biri olan pnömonilere yönelik korupyucu önlemlerin ve profilaktik aşı uygulamalarının özellikle risk grubu hastalar olmak üzere toplumumuzda daha da yaygınlaştırılması gerektiği sonucuna vardık.
KAYNAKLAR
1. Ewing S. Community – acquired pneumonia; epidemiology, risk and prognosis. Eur Respir Mon 1997; 3: 13-35.
2. Almirall J, Morato F, Riera F, et al. Incidence of community acquired pneumonia and Chlamydia pneumoniae infection: a prospective multicentre study. Eur Respir J 1993; 6: 14-18.
3. Jokinen C, Heiskanen H, Juvonen H, et al. Incidence of community acquired pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland. Am J. Epidemiol 1993; 137: 977-988.
4. Campbell GD. Overview of community acquired pneumonia: Prognosis and clinical features. Med Clin North Amer 1994; 78: 1035-1048.
5. Fenoll A, Bourgon CM, Munoz R, et al. Serotype distribution and antimicrobial resistance of streptococcus pneumoniae isolates causing systemic infections in Spain, 1979-1989. Rev ınfect Dis 1991; 13: 56-60.
6. Marton A, Gulyas M, Munoz R, Tomasz A. Extremely high incidence of antibiotic resistance in clinical isolates streptococcus pneumoniae in Hungary. J. Infect Dis 1991; 163: 542-548.
7. Jacobs MR. Treatment and diagnosis of infection caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1992; 15: 119-127.
8. Berntson E, Bloemberg J, Lagergard T, Trolfors B. Etiology of community acquired pneumonia in patients requiring hospitalisation. Eur J Clin Microbiol 1985; 4: 268-272.
9. Ostergaard L, Anderson PL. Etiology of community acquired pneumonia. Evaluation by transtracheal aspiration, blood culture, or serology. Chest 1993; 104: 1400-1407.
10. American Throacic Society Guidelines for the initial management of adults with community – acquired pneumoniae: Diagnosis, assesment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-1426.
11. Ekim N, Köktürk O, Arseven O, ve ark. Toplum kökenli pnömoni: Tanı ve tedavi rehberi. Toraks Bülteni 1998; 3(1): 2-14.
12. Pennigton J. E. Community-acquired pneumonia and acute bronchitis. In Pennigton JE. Ed. Respiratory İnfections. Diagnosis and Management. New York, Raven Press, 1989; 159-170.
13. Fein A.M. Pneumonia in the elderly. Speical diagnostic and therapeutic considerations. Med Clin North Amer 1994; 78: 1015-1034.
14. Skerett SJ. Host defenses against respiratory infections. Med Clin North Amer 1994; 78: 941-966.
15. Arbak P, Özdemir Ö, Erdem F, ve ark. 1988-1994 yılları arasında kliniğimizde yatan toplum kökenli pnömeni olguları. Tüberküloz ve Toraks 1997; 45: 312-317.
16. Erkan L, Uzun O, Tatlısöz H ve ark. Toplumsal kökenli pnömonilerin azitromisin ile ayaktan tedavisi. Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği XXIV. Ulusal Kongresi 8-11 Haziran 1997, İstanbul, TP 53.
17. Keskin ŞG, Çağlayan B, Keskin AT ve ark. Toplumda kazanılmış pnömonilerin tanı ve tedavisi. Toraks Derneği II. Yıllık Kongresi, Antalya 6-11 Mayıs 1998, TP-387.
18. Kurt B, Gülhan M, Erkan L ve ark. Toplum kökenli pnömonilerin klinik ve radyolojik değerlendirilmesi. Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği: XXIII. Kongresi, 8-11 Haziran 1995 İstanbul, TP-76.
Kaynak:
http://www.akcigerarsivi.com/yazilar.asp?yaziid=4&sayiid=1